子宫内膜异位症诊治 - 第三代试管婴儿/

时间：2017-05-23

　　子宫内膜异位症诊治指南

　　子宫内膜异位症是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫基层以外的部位生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等。

　　特点如下：1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不孕;2、发病率有明显的上升趋势;3、症状与体征及疾病的严重性不成比例;4、病变广泛、形态多样;5、极具浸润性，可形成广泛的、严重的粘连;6、激素依赖性，易于复发。郑州大学附属洛阳中心医院妇产科谭玉杰

　　内异症的临床病理类型

　　内异症的临床病理类型分为4型：1、腹膜型子宫内膜异位症PEM;2、卵巢型子宫内膜异位症OEM;3、深部浸润型子宫内膜异位症DIE，包括宫骶韧带、阴道直肠窝、直肠结肠壁、阴道穹隆等;4、其他部位的子宫内膜异位症OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。

　　1、 腹膜型子宫内膜异位症 指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧病变)。

　　2、 卵巢型子宫内膜异位症 形成囊肿者，成为子宫内膜异位囊肿。根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。

　　I型，囊肿直径多小于2cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。

　　II型，又分为A、B、C3种。

　　IIA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。

　　IIB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。

　　IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

　　3、 深部浸润型子宫内膜异位症 指病灶浸润深度≥5mm，常见与宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠膈等。其中侵及阴道直肠膈包括两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即由于直肠窝的粘连封闭，即病灶位于粘连下方;另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。

　　4、 其他部位的内异症 包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少见的、远处内异症。

　　内异症的发病机制

　　1、 尚未完全明了 以Sampson经血逆流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。

　　2、 内膜作用 子宫内膜在宫腔外需经黏附、侵袭、血管形成过程，得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质可能起决定作用。

　　3、 免疫功能和激素等的作用 异位内膜完成上述过程中，集体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等起重要作用。

　　4、 内异症有家族聚集性。

　　5、 外界环境污染作用 如二恶英 dioxin 可能有一定影响。

　　临床表现及辅助检查方法

　　1、 疼痛 70%-80%患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。1)痛经：典型者为继发性，并渐进性加重;2)非经期腹痛：慢性盆腔痛;3)性交痛以及排便痛等;4)卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。

　　2、 不孕 约50%的患者合并不孕。

　　3、 月经异常。

　　4、 盆腔包块。

　　5、 特殊部位内异症 各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现：1)消化道内异症，大便次数增多或便秘、便血、排便痛等症状。2)泌尿道内异症，尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。3)呼吸道内异症，经期咯血及气胸。4)疤痕内异症：腹壁剖宫产等手术后切口疤痕处结节，经期增大，疼痛加重;会阴切口或伤口疤痕结节，经期增大，疼痛加重。

　　6、 妇科检查 典型病例子宫常为后位、活动度差。宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有附件囊性不活动的包块。

　　7、 血CA125检查 CA125水平多为轻中度升高。

　　8、 影像学检查 超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵巢内异囊肿、盆腔外内异症以及深部浸润病变的诊断和评估有意义。

　　9、 其他 必要时可行其他辅助检查，如IVP、膀胱镜、结肠镜等。

　　三、内异症的诊断

　　1、症状：疼痛(痛经、CPP、性交痛等)、不孕。

　　2、妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。

　　3、腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理证实。

　　四、内异症的临床分期

　　目前，常用的内异症的分期方法是美国生育学会1985年修订的内异症分期(r-AFS)法，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠凹的封闭程度进行评分。具体分期表不写了，看书吧。

　　五、内异症的治疗

　　治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。治疗时，主要因考虑的因素为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。

　　(一) 手术治疗

　　1、手术目的：手术的目的是去除病灶，恢复解剖。

　　2、术式分类：内异症的手术根据术式不同分为：(1)保守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶及卵巢内异症囊肿，同时分离盆腔粘连。适用于年轻或需要保留生育功能者。(2)半根治手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适用于无生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。(3)根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼可见病灶。适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。(4)辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶前神经切除术，适用于中线部位的疼痛者。

　　(二) 药物治疗

　　药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择药物时应了解：(1)药物治疗宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”;(2)药物治疗尚无标准化方案;(3)各种方案疗效基本相同，但副作用不同;(4)应考虑患者的意愿以及经济能力。治疗内异症可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案、作用机制以及副作用如下。

　　1、口服避孕药：连续或周期服用，共6个月，可抑制排卵;副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。

　　2、高效孕激素：醋酸甲羟孕酮20-30mg/d，分2-3次口服，连用6个月。醋酸甲羟孕酮可引起内膜组织蜕膜样改变，较终导致内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要时突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。

　　3、雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：(1)丹达唑：600-800mg/d，分2-3次口服，共6个月。达那唑可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰，从而抑制排卵;还可抑制参与类固醇合成的多种酶，并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要时男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗;此外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。(2)孕三烯酮：口服每次2.5mg，2-3次/周，共6个月。孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素样作用，基本同达那唑，但较轻微。

　　4、GnRH-a：根据不同剂型分为皮下注射和肌内注射，每月1次，共用3-6个月。GnRH-a可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。

　　GnRH-a+反向添加方案(Add-back)的理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在110-146pmol/l)之间，既不影响治疗效果又可减轻副作用，以延长治疗时间。Add-back方案包括(1)雌孕激素联合方案：结合雌激素0.3-0.625mg/d(或补佳乐1-2mg)+醋酸甲羟孕酮2-4mg/d。(2)替勃龙：1.25mg/d。

　　应用GnRH-a3个月以上，多主张应用Add-back方案，根据症状的严重程度，也可以用药第2个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。